王以新 岳长海
双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。纵向转诊，即下级医疗机构对于超出本院诊治范围的病人或在本院确诊，治疗有困难的病人转至上级医院就医；反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的病人，亦可转至下级医院继续治疗。横向转诊，即综合医院可将病人转至同级专科医院治疗，专科医院亦可以将出现其他症状的病人转至同级综合医院处置。同样，不同的专科医院之间也可进行上述转诊活动。
双向转诊制度的建立应具备以下三个基本条件：一、合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划，组成结构适宜的卫生服务体系。二、对不同的卫生机构的功能进行定位，分工分级医疗。根据《医疗机构管理条例》有关规定，医疗机构划分为医院（包括一、二、三级医院和专科医院）、职工医院、防治所、保健院、门诊部，诊所、卫生院等。其功能和任务分别是：一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作；二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务；三级机构承担省内及跨省的疑难危重病人的诊治任务，同时还承担高等学校教学及科研任务。三、完善的标准体系和程序，制定出各级各类医疗机构的诊治范围、诊疗程序、诊治标准，如抢救成功标准、急性病出院标准等。
双向转诊制度必须与医疗保障制度改革相衔接、配套，在政策上要鼓励、引导病人按照规定合理就诊。经济上对不同级别医院拉开收费标准，指导医疗服务供需双方的行为，以保证双向转诊制度的建立和实施。
一、实行双向转诊的主要疾病群体
1、老年护理病人；
2、急性期治疗后病情稳定，具有出院指征，需要继续康复治疗的病人。如脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤术后或化疗后、骨科及神经外科术后康复病人等；
3、诊断明确但需要长期治疗的慢性病人；
4、需建立家庭病床的病人等。
通过实行双向转诊，能充分发挥社区卫生服务机构和综合性医院各自的功能，合理配置和有效利用卫生资源，引导常见病、多发病、慢性病和康复期病人向社区卫生服务机构分流，实现小病在社区、大病进医院、康复在社区的医疗格局。用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众的基本医疗服务需求。
二、双向转诊机制目前存在的主要问题
向下转诊的渠道不畅通。社区向上转诊通畅一方面因为自己的诊疗水平的确有限，另一方面也因为社区卫生服务点都是由医院开办，转到自己的医院可以增加收费；向下则刚好相反，在收费减少的情况下很少有医院愿意转出病人；病人受就医观念制约，对社区卫生服务不信任，不愿意转回。
为了铺平双向转诊道路，济南市建议政府劳动和社会保障部门进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，把符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围。这是顺利实行双向转诊的首要条件，通过对参保人员在不同级别卫生服务机构接受基本医疗服务实行不同报销比例的手段，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，医药费用自付比例初步定为社区自付10%、二级医院自付15%、三级医院自付20%，促进社区卫生服务机构与上级医疗机构之间建立有效的双向转诊机制。
三、合理促进社会医疗保险发展的必要
三级转诊制度是“小病进社区，大病进医院”的现代就医观念的具体实施措施，可以推进社会医疗保险的全面、协调、可持续的发展。通过积极发挥社区卫生保健功能，使用适宜的医疗技术，最大限度地在人群中普及医疗卫生服务，做好初级卫生保健工作，将常见病、多发病解决在社区，进而达到节省医疗资源、控制医保费用为目的。通过各级医院规范的实施疾病准入制度，充分考虑到医保基金的合理运行，切实保证为更多的参保人员提供适宜的医疗服务，实现社会医疗保险基金的效用最大化，实现社会医疗保险事业的稳定和科学发展。
合理满足患者需求：患者的需求应该是支付尽可能少的医疗费用获得最适宜的医疗服务，而不是到大医院就诊。虽然，几乎所有的患者都有到大医院就诊的倾向，但是这仅是患者不了解科学就诊的一种盲目的求医行为，是患者集体无意识表现出来的一种具体就诊需要，而并非患者的需求。就此，三级转诊制度的实施，可以约束患者盲目就诊的需要，提供满足患者需求最适宜的医疗服务。
四、合理建立卫生服务公平的可及性
卫生服务的公平性是指社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。三级转诊制度体现了卫生服务公平性的宗旨，即一个公平的卫生系统中应当是在一定的经济水平下，根据患者的支付能力进行卫生筹资，按照患者的需求提供卫生服务。通过三级转诊制度的严格规范，可以有效地杜绝影响卫生服务公平性的不利因素，使人人享有公平的卫生服务。
2000年2月16日，国务院体改办等8部委联合颁布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件，提出：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。文件重申了“要形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度”，但是由于保证转诊制度的强制措施已经废除，而各级医院定价差别不明显，造成三级转诊网络名存实亡。因此，必须尽快完善三级转诊制度，并使其有效运行。
五、促进医院与政府监管的和谐
我国的医疗行业具有双重属性，即政府公立属性和市场属性。公立属性有利于医疗资源和医疗服务的公平分配，市场属性可以引导医疗机构竞争，提高效率。医疗服务与社会每个人的健康息息相关，评价医疗行业不仅要注意服务质量，更要注重公平，保障每个公民都享有健康的权益。因此，医疗卫生行业是一个需要在政府监管下进行市场竞争才能良性发展的公共行业。政府监管主要是政府干预市场配置机制的行为。通过完善三级转诊制度，政府可以有效地解决目前我国医疗市场医疗费用虚高、不能满足广大患者需求的现状，为建立和完善医疗收费体系、医疗质量评估体系、医疗法律体系奠定一定的基础，也为医院在政府主导下，不断调整自身的发展方向，促进社会福利，保证医疗质量与安全，保障患者的生命健康权益，实现医院全心全意为患者服务的宗旨。
六、促进医院与医院间的和谐
在具有中国特色社会主义市场经济体制下，虽然提倡通过医院间适度的竞争以提高医院的运行效率，但也不排斥医院间相互协作以提高卫生资源的有效性。通过完善三级转诊制度，明确各级医院的功能、任务，可以有效避免各级医院间为争夺患者资源而展开的过度竞争，杜绝“小病大治”现象，也减少了各级医院投资的盲目性和冲动性，达到减轻患者负担的目的。同时，三级转诊制度所形成的流程链，将进一步强化各级医院间的合作，形成医疗卫生服务的网络体系，高效和谐地为患者提供服务。
七、促进医院内部的和谐
通过完善三级转诊制度，明确各级医院所应承担的任务，可以对医院未来一段时期内的医疗业务进行较为准确的预测。这样，制定医院工作计划的操作性就强，便于实施与管理。对医院内部而言，临床科室、医技科室和行政、保障部门的各自任务就较明确，可以明显减少目的不明确而造成的相互推诿，提高为患者服务的效率。
八、促进医患之间的和谐
完善三级转诊制度就是为了满足患者不断提高的医疗服务需求。将患者的医疗服务需求合理地分级，由各级医院根据各自的功能、任务承担相应患者的需求，大大提高医院运行的透明度，达到在不增加或者减少患者医疗费用的基础上，提供患者应该享有的医疗服务需要，彻底解决医药诱导消费问题，进一步促进医院降低成本，将患者的利益还给患者，体现出医院是为人民群众健康服务的。
（作者王以新系区政协文卫体委员会委员、首都医科大学附属北京安贞医院教育处副处长
岳长海系区政协文卫体委员会委员、东芝株式会社三广医疗中国地区经理）
