王以新

 

 

 

 

从1985年正式开始的我国医疗体制改革，经过二十多年的探索和实践取得了很大的成绩，为社会经济的发展、社会进步和全民健康素质的提高发挥了重要的作用。但是就目前从我国医疗体制改革的效果来看，现行的医疗体制与人民日益增长的医疗服务要求不相适应的矛盾相当突出，陷入了改革的困境。

 

 

一、主要问题

 

 

1、医疗费用增长快，财政、企事业单位、患者负担加重

 

 

1995年综合医院平均每人次的诊疗费用是39.9元，每人次住院费用是1667.8元，到2005年，这两项分别增长了3.1和2.8倍。上世纪90年代后，我国卫生费用年增长达12%—18%，而同期GDP增长速度则为8%左右。医疗费用的快速增长，使得财政、企事业单位、患者负担加重，这是造成看病难的一个重要原因。

 

 

2、药费占医疗收入的比重过大

 

 

在我国医院医疗收入中，药费收入平均达到60%以上，少数中小医院高达70%—80%。而国际上同类指标在5%—20%，即使在发展中国家，其同类指标为15%—40%。说明在我国医院的运行很大程度上依赖药费收入，医院本该依靠医生提供医疗服务获取收入、维持运行的医疗行业。这种情况的出现是很不合理的。

 

 

3、医疗卫生资源配置和结构不合理

 

 

我国医疗资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大医院。在医疗服务层次和结构方面，卫生资源集中在二、三级医院，基层卫生服务和农村的卫生资源严重不足，农村患者被迫到外地大医院求医问药。卫生行业管理未能得到相应的健全和加强，致使医疗卫生资源的配置越来越不合理。

 

 

4、医疗卫生资源利用效率不高

 

 

卫生统计表明，虽然我国人口还在增长，但全国医疗机构的总门诊量却在下降，病床的使用率也明显下降，全国医院的病床使用率在上个世纪80年代一直维持在80%以上，进入90年代便一路下滑，2005年全国医疗机构病床使用率也不过是62.9%。

 

 

5、现行医疗服务不能满足患者不同层次需求

 

 

我国多数综合性医院走的是“大而全”的发展模式，水平比较接近，服务类型比较单一，未能满足患者不同层次的需求。低收入阶层对得不到最低医疗服务不满意，中等收入阶层对得不到与自己收入水平相适应的医疗服务不满意，富裕阶层对自己花钱买不到超值的医疗服务也不满意。

 

 

二、问题产生的原因

 

 

1、医疗保障体系建设滞后

 

 

医疗保障具有充当保险者和第三方购买者的功能，医疗保障的功能能够使低收入者不会因为费用问题影响就医，从而避免目前大部分医疗费用均由病人在某一特定时间段负担的局面。医疗保障的另外一个重要的功能就是建立医疗服务的第三方购买者，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强有力的购买者，从而有能力控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格。正是我国医疗保障的保险者、第三方功能发挥有限，医疗费用增长过快没有得到有效控制。

 

 

2、以药养医，促使药费增长过快

 

 

我国公立医疗机构的补偿方式有三种，即财政补助、医疗服务价格收入和药品批零差价收入。但是国家对医疗卫生拨款相对额逐年下降，医疗服务价格长期又不能弥补成本。在这两种补偿不到位的情况下，又允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品，按药品批发价，西药加成15%、中药加成25%—30%销售，并免征流转税和所得税，售药收益全部归医院，这样，医院销售的药品越多、越贵，医院的发展和医务人员的收入就越有保障。

 

 

3、资源浪费严重、利用不合理，致使医疗卫生资源利用效率不高

 

 

我国医疗资源利用效率不高的主要原因：一是资源浪费严重；二是资源没有用于成本效益好的项目。在我国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查、大手术。越来越多的卫生资源用于购买昂贵的城市医院服务，用于购买低廉的社区医疗服务的经费很少；同时也挤占了购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。

 

 

三、对我国医疗体制改革的建议

 

 

1、加大政府投入 

 

 

我国在上个世纪七八十年代政府投入占医疗费用的30%以上，2004年医疗卫生总费中政府投入仅占17.1%，社会和单位负担29.3%，个人负担53.6%。而泰国、印度、巴西等发展中国家政府投入占医疗卫生总费用均在50%以上。政府投入的不足，医疗卫生机构被迫自谋出路，用市场运作方式经营管理医院，结果造成了公立医疗机构公益性质淡化。

 

 

2、建立完善的社区医疗服务体系，保障好基本医疗

 

 

社区医疗是指一般的医疗保健，即病人在转诊到医院或专科前的一些医疗。社区医疗又称为第一线医疗，而社区保健的医生即为全科医生。在中国社区医疗建设还很不完善，群众对社区医疗不大相信，不仅造成看病难，也造成资源浪费。

 

 

因此要在我国建立完善的社区医疗服务体系和社区卫生服务网络。社区卫生服务机构承担公共卫生安全和基本医疗服务双重任务，是贯彻落实“预防为主”的基础性机构。主要职能包括社区健康信息收集、疫情监测报告、计划免疫、健康教育与保健、社区康复和小病治疗、大病初诊与转诊、建立并管理家庭病床和计划生育技术服务等。目前北京市社区医疗采取收支两条线，大医院医生对口支援社区医院，并可以直接转诊病人，为完善我国的社区医疗做出了积极的努力。

 

 

3、建立多元化的医疗保障体系

 

 

我国人口多底子薄的基本国情决定了国家不可能拿出大笔资金为国民看病买单。发动社会、集体、个人参与，组织推进城镇职工基本医疗保险、商业医疗保险，建立新型农村合作医疗等覆盖面广，形式多样的医疗保障制度是适应我国国情的可行办法。

 

 

4、强化政府责任，建立高效的医药监管机制

 

 

加强医疗机构的监督管理，规范医疗行为是政府的职责。要加快推进医疗卫生属地化和行业化管理改革，明确管理机构和管理责任。要制定详细的医疗机构管理规制，依法进行日常管理。要成立专业的卫生监督执法队伍，依法对医疗机构和医务人员进行监督检查。

 

 

5、实行公益性医院与营利性医院分离、医药分离

 

 

将一部分公共医院或准公共医院，做成公益性医院，体现医疗的普遍性、福利性及社会性，为低收入人群提供服务，其运营费用完全由政府支付。而另一部分医疗机构，应该通过产权多元化、民资或外资进入、股份制变更等途径，使之变成市场化、商业化的医疗机构，为特需人群提供高端服务、特殊服务。

 

 

推行收支两条线的机制，最终实现“医药分离”。就是社区卫生服务的收入不是自己的，支出由政府来保障。而且医生的收入和医疗服务的收费是不挂钩。实行“收支两条线”最终的目标还是彻底实现医药分业管理，医院药房变成社会药房，完全成为不同的医疗机构，隶属于不同的部门监管。

 

 

6、实行卫生工作全行业管理，进行医疗资源优化重组

 

 

打破行政隶属关系和所有制界限，实施区域卫生规则，加强对卫生资源配置的宏观管理。在全行业管理的前提下，卫生资源的配置才能有可能打破条条块块的各种行政性分割，进行优化重组。要从宏观上调整和控制包括床位、人员、设备，以及医疗机构等卫生资源存量和增量，真正做到资源优化组合。

 

 

（作者王以新系区政协教文卫体委员会委员、首都医科大学附属北京安贞医院教育处副处长）